1 Step 1
Otizm Terapi / Tedavi Değerlendirme Formu

Bu form ile çocuğunuz için uygulanan terapi/tedavinin etkinliğinin ölçülmesi amaçlanmıştır. Bu formu aralıklarla doldurarak ve sonuçları eski formlarla karşılaştırarak çocuğunuzun gidişatını izleyebilirsiniz.

Konuşma-Dil-İletişim

Her cümlenin doğruluk derecesini belirtmek için lütfen doğru şıkkı işaretleyiniz. 

1-Kendi adını bilir
2-Hayır veya dur komutlarını anlar, bu komutlara uyar.
3-Bazı komutları yerine getirir.
4-Bir kelimelik cümle kurabilir. (Hayır, yemek, ye, su vb)
5-İki kelimelik cümle kurabilir. (ben istemiyorum, eve gidelim vb)
6-Üç kelimelik cümle kurabilir. (daha çok süt vb)
7-On taneden daha fazla kelime bilir.
8-Dört ya da daha fazla kelimeden oluşan cümleleri kullanabilir.
9-Ne istediğini anlatır.
10-Anlamlı sorular sorar.
11-Konuşması anlamlı ve ilişkili olur.
12-Genelde bir çok başarılı cümleler kullanır.
13-Karşılıklı sözel iletişimi iyi becerir.
14-Kendi yaşına uygun sözel iletişimi vardır.

Konuşma-Dil-İletişim Puanı

[field137]


Sosyal

Her cümlenin doğruluk derecesini belirtmek için lütfen doğru şıkkı işaretleyiniz. 

1-Kendi dünyasında yaşar, ona ulaşamazsınız.
2-Çevresindeki insanları görmezden gelir, önemsemez.
3-Kendisine hitap edildiğinde az ilgi gösterir veya hiç ilgi göstermez.
4-İşbirliği yapmaz ve direnişçi bir tavır içinde.
5-Göz kontağı yoktur.
6-Yalnız kalmayı tercih eder.
7-Hiç sevgi göstermez.
8-Anne, babasını selamlamaz.
9-Başkalarıyla temas kurmaktan sakınır.
10-Taklit etmez.
11-Kucaklamaktan ve tutulmaktan hoşlanmaz.
12-Paylaşmaz veya göstermez.
13-Güle güle anlamında el sallamaz.
14-Anlaşmaz, uyumlu değil.
15-Sinir krizleri geçirir.
16-Arkadaşları yok.
17-Çok nadir gülümser.
18-Başkalarının duygularına karşı hissiz, tepki vermez.
19-Beğenilmeye karşı kayıtsız.
20-Anne babasının yanından gitmesine tepki vermez.

Sosyal Puanı

[field138]


Algılama

Her cümlenin doğruluk derecesini belirtmek için lütfen doğru şıkkı işaretleyiniz. 

1-Kendi ismine tepki gösterir.
2-Övgüye tepki gösterir.
3-İnsanlara ve hayvanlara bakar.
4-Resimlere (ve TV'ye )bakar.
5-Çizim, boyama ve resim yapar.
6-Oyuncaklarla uygun şekilde oynar.
7-Uygun yüz ifadeleri kullanır.
8-TV'deki hikayeleri anlatır.
9-Açıklamaları anlatır.
10-Çevresinin farkındadır.
11-Tehlikenin farkındadır.
12-Hayal gücünü kullanır.
13-Aktiviteleri başlatır.
14-Kendi giyinir.
15-Meraklı, ilgili.
16-Atılgan, araştırır.
17-Çevresinde olan bireyle ilgilidir.
18-Başkalarının baktığı yere bakar.

Algılama Pua

[field141]


Sağlık - Fiziksel - Davranış

Her cümlenin doğruluk derecesini belirtmek için lütfen doğru şıkkı işaretleyiniz. 

1-Yatak ıslatma
2-Pantolonunu / bezini ıslatır.
3-Pantolonunu / bezini kirletir.
4-İshal
5-Kabızlık
6-Uyku problemleri
7-Çok fazla / az yer.
8-Son derece kısıtlanmış diyet
9-Hiperaktif
10-Uyuşukluk
11-Kendine vurur, kendine zarar verir.
12-Başkalarına vurur, başkalarına zarar verir.
13-Yıkıcı
14-Sese karşı hassas
15-Endişeli, korkulu
16-Mutsuz / ağlayan
17-Nöbetler
18-Takıntılı konuşma
19-Katı rutinler
20-Bağırır ya da çığlık atar
21-Aynılık ister
22-Çoğunlukla huzursuzdur
23-Acıya karşı duyarsızdır
24-Bazı objelere ve konulara karşı takıntılı
25-Tekrarlayan hareketler (öne arkaya sallanma gibi)

Sağlık-Fizilsel-Davranış Puanı

[field142]


​TOPLAM PUAN : [field181]

Testi doldurduğunuz için teşekkür ederiz.


Bu formu terapistinize ya da kendi mail adresinize ulaştırmak istiyor musunuz? Cevabınız EVET ise lütfen aşağıdaki boşlukları doldurarak gönder tuşuna basınız.

Çocuğun cinsiyeti

Konuşma-Dil-İletişim Puanı [field137]

Sosyal Puanı [field138]

Algılama Puanı [field141]

Sağlık-Fiziksel-Davranış Puanı [field142]




TOPLAM PUAN

[field137+field138+field141+field142]



keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
FormCraft - WordPress form builder
Print Friendly, PDF & Email