Otizm Terapi / Tedavi Değerlendirme Formu

Bu form ile çocuğunuz için uygulanan terapi/tedavinin etkinliğinin ölçülmesi amaçlanmıştır. Bu formu aralıklarla doldurarak ve sonuçları eski formlarla karşılaştırarak çocuğunuzun gidişatını izleyebilirsiniz.

1 Step 1
Otizm Terapi / Tedavi Değerlendirme Formu

Bu form ile çocuğunuz için uygulanan terapi/tedavinin etkinliğinin ölçülmesi amaçlanmıştır. Bu formu aralıklarla doldurarak ve sonuçları eski formlarla karşılaştırarak çocuğunuzun gidişatını izleyebilirsiniz.

Konuşma-Dil-İletişim

Her cümlenin doğruluk derecesini belirtmek için lütfen doğru şıkkı işaretleyiniz. 

1-Kendi adını bilir
2-Hayır veya dur komutlarını anlar, bu komutlara uyar.
3-Bazı komutları yerine getirir.
4-Bir kelimelik cümle kurabilir. (Hayır, yemek, ye, su vb)
5-İki kelimelik cümle kurabilir. (ben istemiyorum, eve gidelim vb)
6-Üç kelimelik cümle kurabilir. (daha çok süt vb)
7-On taneden daha fazla kelime bilir.
8-Dört ya da daha fazla kelimeden oluşan cümleleri kullanabilir.
9-Ne istediğini anlatır.
10-Anlamlı sorular sorar.
11-Konuşması anlamlı ve ilişkili olur.
12-Genelde bir çok başarılı cümleler kullanır.
13-Karşılıklı sözel iletişimi iyi becerir.
14-Kendi yaşına uygun sözel iletişimi vardır.

Konuşma-Dil-İletişim Puanı

[field137]


Sosyal

Her cümlenin doğruluk derecesini belirtmek için lütfen doğru şıkkı işaretleyiniz. 

1-Kendi dünyasında yaşar, ona ulaşamazsınız.
2-Çevresindeki insanları görmezden gelir, önemsemez.
3-Kendisine hitap edildiğinde az ilgi gösterir veya hiç ilgi göstermez.
4-İşbirliği yapmaz ve direnişçi bir tavır içinde.
5-Göz kontağı yoktur.
6-Yalnız kalmayı tercih eder.
7-Hiç sevgi göstermez.
8-Anne, babasını selamlamaz.
9-Başkalarıyla temas kurmaktan sakınır.
10-Taklit etmez.
11-Kucaklamaktan ve tutulmaktan hoşlanmaz.
12-Paylaşmaz veya göstermez.
13-Güle güle anlamında el sallamaz.
14-Anlaşmaz, uyumlu değil.
15-Sinir krizleri geçirir.
16-Arkadaşları yok.
17-Çok nadir gülümser.
18-Başkalarının duygularına karşı hissiz, tepki vermez.
19-Beğenilmeye karşı kayıtsız.
20-Anne babasının yanından gitmesine tepki vermez.

Sosyal Puanı

[field138]


Algılama

Her cümlenin doğruluk derecesini belirtmek için lütfen doğru şıkkı işaretleyiniz. 

1-Kendi ismine tepki gösterir.
2-Övgüye tepki gösterir.
3-İnsanlara ve hayvanlara bakar.
4-Resimlere (ve TV'ye )bakar.
5-Çizim, boyama ve resim yapar.
6-Oyuncaklarla uygun şekilde oynar.
7-Uygun yüz ifadeleri kullanır.
8-TV'deki hikayeleri anlatır.
9-Açıklamaları anlatır.
10-Çevresinin farkındadır.
11-Tehlikenin farkındadır.
12-Hayal gücünü kullanır.
13-Aktiviteleri başlatır.
14-Kendi giyinir.
15-Meraklı, ilgili.
16-Atılgan, araştırır.
17-Çevresinde olan bireyle ilgilidir.
18-Başkalarının baktığı yere bakar.

Algılama Pua

[field141]


Sağlık - Fiziksel - Davranış

Her cümlenin doğruluk derecesini belirtmek için lütfen doğru şıkkı işaretleyiniz. 

1-Yatak ıslatma
2-Pantolonunu / bezini ıslatır.
3-Pantolonunu / bezini kirletir.
4-İshal
5-Kabızlık
6-Uyku problemleri
7-Çok fazla / az yer.
8-Son derece kısıtlanmış diyet
9-Hiperaktif
10-Uyuşukluk
11-Kendine vurur, kendine zarar verir.
12-Başkalarına vurur, başkalarına zarar verir.
13-Yıkıcı
14-Sese karşı hassas
15-Endişeli, korkulu
16-Mutsuz / ağlayan
17-Nöbetler
18-Takıntılı konuşma
19-Katı rutinler
20-Bağırır ya da çığlık atar
21-Aynılık ister
22-Çoğunlukla huzursuzdur
23-Acıya karşı duyarsızdır
24-Bazı objelere ve konulara karşı takıntılı
25-Tekrarlayan hareketler (öne arkaya sallanma gibi)

Sağlık-Fizilsel-Davranış Puanı

[field142]


​TOPLAM PUAN : [field181]

Testi doldurduğunuz için teşekkür ederiz.


Bu formu terapistinize ya da kendi mail adresinize ulaştırmak istiyor musunuz? Cevabınız EVET ise lütfen aşağıdaki boşlukları doldurarak gönder tuşuna basınız.

Çocuğun cinsiyeti
Sonuçları göster

Konuşma-Dil-İletişim Puanı [field137]

Sosyal Puanı [field138]

Algılama Puanı [field141]

Sağlık-Fiziksel-Davranış Puanı [field142]




TOPLAM PUAN

[field137+field138+field141+field142]



keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
FormCraft - WordPress form builder
Print Friendly, PDF & Email